INSTRUMEN SURVEI
MAHASISWA DIV KEPERAWATN
GIGI
POLTEKKES KEMENKES
SEMARANG
Nama :
Alamat :
Usia :
Jenis Kelamin :
L/P (coret yang tidak perlu)
Pendidikan :
Asal Dusun :
RT/RW :
Nama Pemeriksa :
I.
Keadaan Umum
|
Berlaku
untuk semua umur |
||
|
1.
Apakah saudara mempunyai
kartu jaminan kesehatan atau JKN ? |
: |
1.Ya 2.Tidak 3. Kurang Tahu |
|
2.
Apakah saudara merokok ? |
: |
1.Ya (setiap
hari, sering, kadang-kadang) 2.Tidak 3. Kurang Tahu |
|
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur ≥ 15 tahun |
||
|
3.
Apakah Saudara bisa buang air
di jamban ? |
: |
1.Ya
2. Tidak 3. Kurang Tahu |
|
4.
Apakah Saudara Bisa
menggunakan air bersih ? |
: |
1.Ya
2. Tidak 3. Kurang Tahu |
|
5.
Apakah Saudara pernah
didiagnosis menderita tekanan darah tingkat/hipertensi ? |
: |
1.Ya
2. Tidak 3. Kurang Tahu |
|
6.
Bila ya, apakah selama ini
Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur ? |
: |
1.Ya
2. Tidak 3.Kurang Tahu |
|
7. Apakah anda mengetahui tanaman TOGA ? |
: |
1.Ya
2. Tidak 3. Kurang Tahu |
|
8.
Apakah anda menanam tanaman
TOGA dirumah ? |
: |
1.Ya
2. Tidak 3. Kurang Tahu |
|
9. Apakah anda mengetahui khasiat dari
tanaman obat tersebut ? |
: |
1.Ya
2. Tidak 3. Kurang Tahu |
|
10.
Apakah Anda mengetahui tanaman obat yang
berkhasiat mengurangi rasa sakit gigi |
: |
1.Ya
2. Tidak 3. Kurang Tahu
|
|
11.
Bila ya, jenis tanaman obat
apakah yang anda gunakan untuk mengurangi rasa sakit. Sebutkan.......... |
: |
1.Ya
2. Tidak 3. Kurang Tahu |
|
12.
Apakah anda tahu bagaimana
cara menggunakan tanaman obat tersebut ? |
: |
1.Ya
2. Tidak 3. Kurang Tahu |
II.
Gangguan Kesehatan Gigi dan Mulut
KUESIONER
PERILAKU PEMELIHARAAN
KESEHATAN GIGI
A. Pengetahuan
Jawablah pertanyaan
dengan memberikan tanda silang (×)pada
jawaban yang dianggap benar.
1.
Menyikat gigi sebaiknya
dilakukan sekurang-kurangnya 2 kali sehari
a.
Benar b. Salah
2. Menggosok gigi tidak perlu menggunakan
pasta gigi
a.
Benar b. Salah
3.
Sikat gigi yang baik adalah
tangkai lurus dan bulu sikatnya rata
a.
Benar b. Salah
4.
Menyikat gigi dengan gerakan
maju mundur dilakukan pada bagian pengunyahan
a.
Benar b. Salah
5.
Buah dan sayur adalah makanan
yang baik untuk gigi
a.
Benar b. Salah
6. Menyikat gigi dilakukan saat mandi saja
a.
Benar b. Salah
7.
Satu buah sikat gigi dipakai
semua anggota keluarga
a.
Benar b. Salah
8.
Jika sakit gigi tidak perlu
diperiksakan ke puskesmas atau tenaga kesehatan gigi
a.
Benar b. Salah
9.
Didalam gigi berlubang terdapat
ulat
a.
Benar b. Salah
10.
Membersihkan gigi bisa hanya
dengan berkumur-kumur
a.
Benar b. Salah
B. Sikap
Berilah
tanda ( √ ) pada kolom Sangat Setuju, Setuju, Kurang Setuju, Tidak Setuju, atau
sangat Tidak Setuju pada tabel di bawah ini
|
No. |
Pernyataan |
Setuju |
Kurang Setuju |
Tidak Setuju |
|
1. |
Jika saya sakit
gigi saya tidak akan pergi ke puskesmas dan dibiarkan saja |
|
|
|
|
2. |
Jika sakit gigi
saya selalu minum obat yang beli diwarung |
|
|
|
|
3. |
Saya malas ke
Puskesmas karena lama mengantri |
|
|
|
|
4. |
Saya takut
disuntik, sehingga saya malas ke Puskesmas |
|
|
|
|
5. |
Saya rajin
menggosok gigi agar bersih |
|
|
|
C. Tindakan
Berilah
tanda ( √ ) pada kolom Sangat Setuju, Setuju, Tidak Setuju atau sangat Tidak
Setuju pada tabel di bawah ini.
1. Saya
menggosok gigi setiap hari
a. Ya
b. Tidak
c. Kurang Tahu
2. Saya menggosok gigi lebih dari 2
kali dalam sehari
a. Ya
b. Tidak
c. Kurang Tahu
3. Setiap 6 bulan sekali Saya rutin
memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan gigi
a. Ya
b. Tidak
c. Kurang Tahu
4. Saya tidak pernah ke Puskesmas atau
pelayanan kesehatan gigi jika sakit gigi
a. Ya
b. Tidak
c. Kurang Tahu
5. Saya menggunakan sikat gigi
bergantian dengan keluarga Saya
a. Ya
b. Tidak
c. Kurang Tahu
6. Saya mencabut gigi sendiri apabila
goyang
a. Ya
b. Tidak
c. Kurang Tahu
7.
Saya selalu menyikat gigi dengan tekanan keras
a. Ya
b. Tidak
c. Kurang Tahu
8. Saya menggosok gigi sebelum tidur
a. Ya
b. Tidak
c. Kurang Tahu
9. Saya selalumenyikat gigi setelah
makan
a. Ya
b. Tidak
c. Kurang Tahu
10. Saya selalu
mengambil sisa makanan dengan menggunakan kuku saya.
a. Ya
b. Tidak
c. Kurang Tahu
0 komentar:
Posting Komentar